ХИРУРГИЯ ЭПИЛЕПСИИ

Показания к операции при эпилепсии

Привильный подбор пациентов важен для успеха хирургического лечения при эпилепсии. Основная цель диагностики - определить очаг судорог. Диагностика пациента с эпилепсией должна быть мультидисциплинарной. 

 

Достижения в области видео ЭЭГ-мониторинга, улучшения структурной и функциональной визуализации сделали хирургию эпилепсии более безопасной и эффективной.

 

Наиболее распространенными хирургическими методами лечения эпилепсии являются операции на височной доле, экстра-височная резекция неокортикса, мультилобарная резекция, гемисферэктомия, селективная резекция визуализируемой зоны поражения (lesionectomy), каллозотомия и множественные субпиальные разрезы.

 

Рассмотрим рефрактерную эпилепсию, критерии отбора кандидатов для

хирургического лечения: электрофизиологические, радиологические и

нейропсихологические препараты и показания к хирургическому лечению

у пациентов с эпилепсией.

Эпилепсия — это состояние, характеризующееся аномальными,

повторяющимися и чрезмерными выделениями нейронов центральной

нервной системы. Хотя в последнее время был введен ряд новых

противоэпилептических препаратов, припадки сохраняются у 30-40%

пациентов с эпилепсией и определяются как резистентная эпилепсия.

Эпилепсия височной доли часто резистентна к противоэпилептической

терапии. Полный контроль над приступами после операции обеспечивается у 60-80% пациентов с эпилепсией.

Операции на эпилепсию эффективны и безопасны для большинства пациентов с частичной эпилепсией.

 

Цель хирургии эпилепсии

Целью хирургии эпилепсии является устранение или уменьшение частоты приступов, предотвращение неврологических нарушений, уменьшение побочных эффектов, следовательно, улучшение качества жизни.

                                                                                         Один из первых критериев отбора пациентов для операции по                                                                                                 эпилепсии, является резистнетнтая эпилепсия. Резистентная                                                                                                   эпилепсия определяется в случае, если приступы не купируются                                                                                             при медикаментозном лечении (монотерапия или                                                                                                                       комбинированая терапия). Так же следует учитывать сколько                                                                                                   времени пациент получает медикаментозное лечение, чтобы                                                                                                   понять на сколько эффективен тот или иной препарат                                                                                                               необходимо от 1 года до 3 лет.

                                                                                         Терапевтическая хирургия направлена ​​на устранение судорог, и                                                                                             для этой цели используется резекционная                                                                                                                                     хирургия. Паллиативная хирургия направлена ​​на уменьшение                                                                                                 частоты и тяжести судорог проводится больным, у которых                                                                                                       эпилептогенная область широко распространена или                        двусторонняя, и где терапевтическая хирургия не может быть выполнена. Приблизительно 4,5% пациентам с эпилепсией подходит хирургическое лечение.

 

Обнаружение эпилептического фокуса проводится с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), нейропсихологические тесты, тест WADA и функциональный магнитный резонанс, долгосрочный видео ЭЭГ мониторинг, интракраниальная ЭЭГ.

 

Хирургия эпилепсии

1. Эпилепсия височной доли

Наиболее успешные результаты в хирургии эпилепсии у пациентов с эпилепсией височной доли. 

 

При наблюдении пациентов, рандомизированных в хирургической группе, устранение судорог в период наблюдения составило 58% и 8% в группе медицинского лечения за тот же период. Хирургическая смертность не наблюдалась. Наиболее распространенным методом височной эпилепсии является передняя височная лобэктомия и миндалевидная гиппокампэктомия.

2. Мезиальная височная эпилепсия

Эпилепсия мезикально-височной доли — это четко определенный, очень распространенный синдром эпилепсии, связанный с симптоматической локализацией. Характеризуется эпилептогенными нарушениями мезиальных височных лимбических структур. Обычно это связан с мезиальным височным склерозом. Пациенты с мезиально височной эпилепсией часто имеют историю фебрильных судорог на ранних стадиях. Риск развития мезиального височного склероза у детей с комплексными фебрильными судорогами в анамнезе составляет 3%. Пациенты с обычными частичными припадками длительностью 1-2 минуты. Пациенты часто ощущают ауру в виде эпигастральных ощущений, страха, беспокойства и вегетативных симптомов в начале приступов. Ощущение эпигастрии наблюдается примерно у 40% пациентов, у которых гистологически подтвержденный склероз гиппокампа. У пациентов могут возникнуть различные степени ретроградной и антероградной амнезии, часто сопровождается автоматизмом ороалиментатора (в форме жевательных движений) и других целенаправленных движений. Контралатеральная дистоническая осанка наблюдается у 15–70% пациентов с мезиальной височной эпилепсией.

Обычные межэктальальные ЭЭГ пациентов с эпилепсией височной доли могут быть нормальными, неспецифичными или наоборот иметь характерные особенности. Характеристиками межэктальальной ЭЭГ являются передние временные острые / колючие волны и медленные волны. Типичными межэктальтическими образцами ЭЭГ это острые волны с тупыми характеристиками на сфеноидальных электродах, передних височных электродах (T1, T2) и / или лобно-височных электродах скальпа (T3-F7 / T4-F8). Другие поражения, такие как неоплазия, дисплазия и сосудистые мальформации, также можно увидеть при мезиально височной эпилепсии. МРТ головного мозга также показывает изменения сигнала и объема (атрофия) в структурах, отличных от гиппокампа. Эти изменения обычно ипсилатеральны склеротическому гиппокампу. Результаты МРТ при MTLE-HS: атрофия гиппокампа, потеря внутренней структуры (60-95%), увеличение сигнала T2 (80-85%) и снижение сигнала T1 (10-95%). 

У пациентов с мезиальной височной эпилепсией со склерозом гиппокампа обнаружены FDG-PET (позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой) гипометаболизм в эпилептогенной области. Гипометаболизм может иногда включать ипсилатеральный таламус и базальный ганглий, и другие корковые структуры рядом с эпилептогенной височной долей. Функциональная МРТ используется при локализации корковых функций. МРТ также используется для оценки взаимосвязи фокуса судорог с критическими областями до операции и для определения доминирующего полушария.

3. Кортикальные аномалии развития

Пороки развития кортикального слоя — это структурные изменения, которые происходят в определенных фазах коркового развития головного мозга. Патогенез является многофакторным, и экзогенные факторы могут играть роль в генетических факторах. Терапевтическая рефрактерная эпилепсия наблюдается у 75%. Кортикальные аномалии равития являются второй по частоте причиной резистентной к терапии эпилепсии.  Большая часть детей с геморрагическим цефалитом подвержена катастрофическим эпилептическим приступам с высокой смертностью и тяжелым неврологическим дефицитом. У 50% пациентов приступы удается остановить, проведя операцию гемисферэктомию.

 

Эпилепсия как вторичный признак заболеваний головного мозга

Опухоли

30% пациентов с рефрактерной эпилепсией — это эпилепсия, связанная с опухолями головного мозга. Частота возникновения эпилепсии по типам опухолей варьируется в зависимости от эпилептогенности данной опухоли, и наиболее высокий показатель наблюдается при нейроэпителиальных опухолях при дисритмопластике (100%), ганлиоглиома (80-90%), глиома низкой степени (75%), менингиома (29-60%) и мультиформная глиобластома (29-49%). Ганглиоглиомы составляют только 0,7-6% опухолей головного мозга, хотя они составляют 10-50% эпилепсий, резистентных к опухолевой терапии. послеоперационные судороги были обнаружены у 80% пациентов. Дисембриопластические нейроэпителиомы могут вызывать хроническую эпилепсию. В 80% этих случаев припадки могут быть остановлены хирургическим лечением.

Сосудистые мальформации головного мозга

Сосудистые мальформации встречаются у 5% пациентов с эпилепсией. Чувствительность МРТ для выявления этих поражений близка к 100%. Риск новых судорог у этих пациентов составляет примерно 1% в год. 

MR-негативная эпилепсия

У 20-30% пациентов очаг не может быть обнаружен на МРТ-обследования в соответствии с стандартным протоколом эпилепсии, эти случаи определяются как МР-отрицательная фокальная эпилепсия. Локализизацию показывает иктальный ЭЭГ при височной эпилепсии 52%, 70% затылочная (оксипитальная), 23% эпилепсии лобной доли и эпилепсии теменной доли. MR-отрицательные и ПЭТ КТ -положительные пациенты с эпилепсией височной доли, подходят для хирургического лечения. В большинстве случаев данным пациентам обязательна инвазивная ЭЭГ.

Новые методы методы лечения эпилепсии

Гамма-нож

Вслед за доказательством эффективности селективных хирургических процедур на медиальной височной доле в лечении эпилепсии, успешно применяется стереотаксическая радиохирургия, при повреждениях амигдалы и гиппокампа вместо классической хирургии. Преимущества Гамма ножа в том, что метод позволяет избежать открытой операции и связанных с ней осложнений, в том числе психиатрических последствий. С другой стороны, возможно развитие отека после процедуры, ремиссия приступов наступает позже, спустя год могут усилиться простые приступы, имеются сообщения о выпадении полей зрения, в длительной перспективе неясен эффект воздействия радиации. Поэтому данный метод более подходит пациентам старше 18 лет.

Нейростимулятор

Нейростимулятор — это устройство с микропроцессором, выдающий короткие пачки электрических импульсов, которые подаются на мозговую ткань посредством имплантируемых электродов. Стимулятор предназначен для детекции аномальной электрической активности головного мозга, на которую он отвечает электрической стимуляцией для нормализации мозговой активности до того, как пациент почувствует симптомы приступа. Нейростимулятор вживляется в череп, от него отходят 1-2 тонких кабеля, которые устанавливаются рядом с эпилептогенной зоной. Электрическая активность мониторируется имплантированными электродами на поверхности мозга.


Послеоперационное наблюдение

Результаты хирургии эпилепсии имеют множество аспектов: контроль приступов,
нейропсихологическое развитие, неврологический дефицит, качество жизни и психосоциальная адаптация ребенка.  Послеоперационное наблюдение должно проводиться как минимум на протяжении двух лет. Важно также понимать, что оценка исхода только по контролю приступов недостаточна, имеет значение качество жизни, последний критерий наиболее значим в оценке результатов оперативного лечения. С течением времени эпилепсия приводит к изменениям в поведении больного, эти изменения могут стать необратимыми, для социальной адаптации, что также диктует необходимость более раннего хирургического лечения резистентных случаев.

© 2019 Мемет Озек. Все права защищены.