ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ

                                                                         Спастичность это клиническое состояние больного, к которому необходим                                                                           мультидисциплинарный подход на всех этапах диагностики и лечения.                                                                                 Этиология спастики разная, на первом этапе необходимо оценить                                                                                           клинические, рентгенологические и двигательные способности пациента,                                                                           согласно полученным данным, определять цели, которые можно                                                                                             достигнуть для данного пациента и в соответствии с этим планировать                                                                                 дальнейшее лечение индивидуально. Цели и методы лечения должны                                                                                 быть подробно изложены семьям. При должном образе спланированном и                                                                           реализованном медикаментозном и хирургическом лечении, можно              достигнуть удовлетворительных результатов.  

Спастичность это повышенный тонус, гиперактивные рефлексы, слабость и плохая координация. Лечение спастичности состоит из в основном; физиотерапии, инъекции ботулинического токсина, нейрохирургические вмешательства при спастичности и ортопедические операции.

 

Цели при лечении спастики:

  • Уменьшить тонус мышц

  • Увеличить объём движения суставов

  • Дать возможность более эффективно использовать ортопедические ортезы

  • Предотвратить развитие контрактуры

  • Уменьшить необходимость в ортопедическом вмешательстве

  • Уменьшить боль и спазм

  • Обеспечить удовлетворительное состояние пациента для более эффективной реабилитации

  • Увеличение функциональных возможностей пациента.

         

Виды лечения спастичности у детей

1. ИНЪЕКЦИИ БОТУЛИНОВОГО ТОКСИНА

Ботулинический токсин вводят внутримышечно. Токсин очень чувствителен к тепловым изменениям и физическим нагрузкам.

Релаксация после инъекции начинается в течение 48–72 часов и продолжается 3–6 месяцев. При спастичности, вызванной церебральным параличом, общим показанием для инъекции ботулинического токсина является динамическая контрактура, которая препятствует мышечной функции в группе мышц без фиксированной мышечной контрактуры. Что дает возможность предотвратить образование мышечных контрактур и деформаций костей.  Возрастная группа, с 18-месячного возраста, верхний предел не определен. Для наиболее эффектовного введения ботокса мы используем ультрасоногрофию, что дает возможность делать инъекции непосредственно только на поврежденную мышцу. 

Цели применения ботулинического токсина:

  • Развитие ходьбы у спастического диплегического и гемиплегического ребенка,

  • Минимизирование тонус аддуктора у детей с ранним вывихом бедра,

  • Уменьшение спазмов и болевого синдрома у пациентов со спастической дистонией,

  • Снизить тонус поясничной мышцы у пациентов с болями в спине вследствие гиперлордоза.

2. СЕЛЕКТИВНАЯ ДОРСАЛЬНАЯ РИЗОТОМИЯ

На сегодняшний день Селективная дорсальная ризотомия стала стандартом лечения при спастике связанной с церебральным параличом.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сегодняшняя реализация селективной дорсальной ризотомии (СДР).

Несмотря на сомнения в важности электрофизиологических критериев, селективная дорсальная ризотомия стала стандартной операцией при спастичности, связанной с церебральным параличом. Операция выполняется на уровне конуса или в области пояснично крестцовых корешков. Чаще всего это ламинэктомия L1 или L2-S1, или остеопластическая ламинотомия.

 

В нашей клинике предпочтение отдается ламиотомии, метод состоит в том, чтобы сделать разрез на уровне конуса с помощью ламинотомии на одном расстоянии. Преимущества; более короткий надрез кожи, меньшее рассечение мышц, меньше послеоперационных болей и меньше травм вентральных корней на уровне конуса из-за того, что вентральные корни отделены от дорсальных корней при помощи лупы или микроскопа.

 

Контроль послеоперационных болей варьируется между разными центрами, в нашей клинике применяют такой метод, сразу после операции пациенту вводят трамадол (1–2мг/ кг) внутривенно, далее в последующие дни госпитализации 15-20 мг / кг парацетамола в виде внутривенной инфузии с максимум 4 дозами в день. В тот же день после операции назначается физиотерапия, дети после операции гипотоничны и ослаблены, рост мышц и физическая сила увеличивается в течение 2 месяцев после операции. При интенсивных каждодневных занятиях физиотерапией окончательный результат стоит оценивать через 9 месяцев после операции.

Отбор пациентов для Селективной дорсальной ризотомии.

Наиболее подходящими кандидатами для селективной дорсальной ризотомии являются пациенты с диплегией, возраст от 3 до 10 лет, самостоятельно движущиеся, с нефиксированной контрактурой, и обладающим равновесием.  Также стоит рассмотреть СДР операцию или установку интратекальной баклофеновой помпы (ИБП). Селективная дорсальная ризотомия эффективна в отношении спастичности, но не помогает при дистонии, интратекальная баклофеновая помпа влияет как на спастичность так и на дистонию.  Селективная дорсальная ризотомия эффективна при спастичности нижних конечностей и минимальной спастике верхних конечностей.         Баклофеновая помпа значительно снижает тонус во всех конечностях. С помощью баклофеновой помпы можно добиться лучших результатов, поместив субарахноидальный катетер на соответствующем уровне у пациентов со спастической квадриплегией.

3. СЕЛЕКТИВНАЯ НЕЙРОТОМИЯ (СЕЛЕКТИВНАЯ ФАСЦИКОТОМИЯ)

Селективная нейротомия подходит пациентам с, ограниченной мышечной спастичностью. Используя интероперационную стимуляцию, разрезают некоторые пучки в нерве, как правило в икроножной части, которые иннервируют спастическую мышцу.

 

Хирургическая техника - фасцикулотомия. В нашей клинике эта операция проводится под общим наркозом. Вертикальный разрез на 5 см, на 2 см ниже подколенной области. Поверхностная фасция открывается по средней линии. Большеберцовый нерв виден, продолжая глубокое рассечение между двумя головками икроножной мышцы. Первая ветвь левого нерва, икроножная латеральная, прогрессирует дистально. Это исследуется путем обнаружения подошвенного нерва, попадающего между икроножной мышцей и подошвенной мышцей. После разделения пучков микростимулятором каждый пучок стимулируется отдельно, и наиболее отвечающие волокна разрезаются выборочно. Наиболее важным результатом, демонстрирующим пользу этой процедуры, является оценка клона лодыжки. Клонус уменьшается после одиночной фасцикулотомии. Если в клонусе наблюдается преемственность, то икроножные также должны быть эффективны при спастичности и должны быть добавлены к операции при икроножной фасцикулотомии.

4. ПАЛЛИДОТОМИЯ

Пациетнам с тяжелой клинической картиной, не имеющих возможность

передвигаться и самостоятельно себя обслуживать, проводят операцию

паллидотомию, паллидотомия дает хорошийрезультат при дистонии.

Цель операции облегчить уход за пациентами, предотвратить возможные

контрактурыи предотвратить болевой синдром.

         

                                                                  В нейрохирургической практике первым важным шагом в подходе к                                                                                      пациентам с дистонией является выбор правильного пациента для                                                                                        операции. Восстановление моторного тонуса после операции                                                                                                  начинается через 2-7 дней. Этот процесс длится до 3 месяцев.                                                                                                Процесс улучшения состояния пациентов, которые хорошо                                                                                                        отреагировали на операцию в раннем периоде, составил до 1,5 лет.

5. ИНТРАТЕКАЛЬНАЯ БАКЛОФЕНОВАЯ ПОМПА

Баклофен является одним из наиболее эффективных средств против

спазмов при церебральном параличе. Однако из-за его плохой растворимости,

гематоэнцефалический барьер очень высок. Поэтому чтобы достичь наилучшего

эффекта с небольшими дозами,  баклофеновую помпу фиксируют  непосредственно

в субарахноидальное пространство позвоночника  что дает гораздо более

эффективные результаты. ГАМК-зависимое ингибирование уменьшает

спастичность, без побочных неврологических эффектов.

Мы можем перечислить необходимые показания для проведения этой операции

установки баклофеновой помпы следующим образом:

• Пациенты с тяжелой генерализованной спастичностью

• Пациенты с тяжелой дистонией или церебральным параличем смешанного типа

• Пациенты более старшего возраста с диплегией и с тяжелой спастичностью,

мешающие движениям.

         

Обязательно необходимо учитывать физическое состояние пациента. Чтобы избежать каких-либо проблем из-за объема насоса, пациент должен быть не менее 15 кг и старше 3 лет. Цель установки интратекальной баклофеновой помпы; дать возможность пациенту сидеть в инвалидной коляске, чувствовать себя более комфортно, предотвратить деформации позвоночника, уменьшать спастичность и облегчить уход за пациентом.

© 2019 Мемет Озек. Все права защищены.